Die Wirkung von Hormonen

Die verminderte Produktion von Östrogenen während der Wechseljahre führt zu teilweise erheblichen Beschwerden für die Frauen. Viele der mit dem Hormonmangel verbundenen Symptome wie Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Migräne, depressive Verstimmungen und trockene Schleimhäute sind direkt im Klimakterium festzustellen, einige gravierende Folgen wie die Osteoporose oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind dagegen erst langfristig erkennbar. Um die klimakterischen Symptome zu behandeln und Spätfolgen vorzubeugen, werden dem Körper während der Wechseljahre die fehlenden Hormone zugeführt. Diese Therapieform wird als Hormonersatztherapie (HRT, Hormone Replacement Therapy) oder auch Hormonsubstitution bezeichnet.

Zur Hormonsubstitution werden meist Östrogene und Gestagene kombiniert eingesetzt, da bei alleiniger Gabe von Östrogenen die Gebärmutterschleimhaut immer weiter anwächst, so dass es zu Wucherungen und Karzinomen der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium-Karzinome) kommen kann. Die zusätzliche Gabe eines Gestagens verhindert dies. Nur bei Frauen ohne Gebärmutter können reine Östrogene eingesetzt werden. Zur Behandlung stehen natürliche oder konjugierte Östrogene zur Verfügung. Im Sinne einer echten Substitution hat es durchaus Vorteile, das humane Östradiol 17ß-Estradiol zu verwenden. Als Gestagene stehen eine Reihe von Substanzen zur Verfügung. Eine besonders zuverlässige und günstige Wirkung hat hier das Gestagen Nortesteronderivat Norethisteronacetat (NETA).

Verschiedene Formen der Hormonersatztherapie

Da sich die klimakterischen Beschwerden meist auf den ganzen Körper auswirken, wird in der Regel eine systemische Hormonsubstitution eingesetzt. Mit Hilfe von Tabletten, Pflastern, Gelen oder Spritzen erzeugt man eine ausreichend hohe Hormonkonzentration im Blut.

Dadurch bleibt die Hormonwirkung nicht auf ein einzelnes Organ beschränkt, sondern führt überall dort zu einer Verbesserung, wo vorher ein Hormonmangel herrschte. Bei dieser Therapieform muss zwischen der sequentiellen und der kontinuierlich kombinierten Hormonersatztherapie unterschieden werden.

Zur lokalen Behandlung von Scheidentrockenheit, Scheidenentzündungen oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr können Östrogene direkt in die Scheide eingebracht werden. Dazu stehen Scheidentabletten, -zäpfchn, Salben, Cremes und Vaginalringe zur Verfügung. Diese Form der Östrogenzufuhr hat nahezu keine Wirkung auf den ganzen Körper. Eine prophylaktische Wirkung im Hinblick auf Osteoporose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen fehlt.

Die sequentielle Hormonersatztherapie

Bei der sequentiellen Hormonsubstitution kommt es, dem Zyklus einer jungen Frau ähnlich, zu monatlichen Entzugsblutungen. In der ersten Einnahmehälfte wird nur Östrogen eingesetzt, während in der zweiten zusätzlich ein Gestagen verabreicht wird. Die Einnahmedauer kann 28 Tage ohne Einnahmepause betragen, es gibt jedoch auch Präparate, bei denen es zu einem einnahme-freiend Intervall kommt. In der sequentiellen HRT wird mit Tabletten oder Pflastern behandelt. Diese Form der Hormonsubstitution empfiehlt sich vor allem für jüngere Frauen, die von Zyklusunregelmäßigkeiten und/oder klimakterischen Beschwerden betroffen sind.

Die kontinuierlich kombinierte Hormonersatztherapie

Bei dieser Form der Hormonsubstitution werden täglich (kontinuierlich), ohne Einnahmepause, Östrogen und Gestagen (kombiniert) eingenommen. Anders als bei der sequentiellen HRT kommt es nicht mehr zu Periodenblutungen. Selbst wenn zu Anfang der Therapie Zwischenblutungen auftreten, stellen sich diese nach 3 – 4monatiger Therapie ein: eine Blutungsfreiheit wird erreicht. So haben Untersuchungen gezeigt, dass bei der Behandlung mit 1 mg 17-ß-Estradiol und 0,5 mg Norethisteronacetat (Activelle^TM) 72 Prozent der behandelten Frauen bereits nach drei Monaten und 89 Prozent der Frauen spätestens nach sechs Zyklen blutungsfrei waren.

Die Dauer der Hormonersatztherapie ist von dem Behandlungsziel abhängig. Geht es nur darum, die typischen klimakterischen Beschwerden zu beheben, kann eine Behandlungsdauer von zwei bis fünf Jahren ausreichend sein. Zur Präventionsbehandlung beispielsweise von Osteoporose oder kardiovaskulären Erkrankungen ist eine Langzeittherapie von mehr als fünf Jahren notwendig.

Zur Hormonsubstitution stehen verschiedene Hormonpräparate mit unterschiedlichen Dosierungen zur Verfügung. Lange Zeit wurde angenommen, dass eine Dosis von 2 mg Estradiol notwendig sei, um eine ausreichende Knochen- und Gefäßprävention zu erzielen. Inzwischen weiß man, dass diese positiven Effekte bereits mit einer Dosis von 1 mg erzielt werden können. Dies hat zu dem deutlichen Trend in der Behandlung des Klimakteriums geführt, im Normalfall die Estradiol-Dosis bei einer Dauermedikation auf 1 mg zu beschränken. Sie ist in neun von zehn Fällen ausreichend. In verschiedenen Untersuchungen hat sich zudem gezeigt, dass die Kombination von 1 mg Östradiol mit einer täglichen Dosis von 0,5 mg NETA ausreicht, um die gewünschten Wirkungen sowohl zur Beseitigung klimakterischer Beschwerden als auch zur Prophylaxe unerwünschter Spätfolgen zu erreichen. Ein slch niedrig dosiertes Kombinationspräparat ist seit gut zwei Jahren auf dem Markt. Es hat sich in vielen Studien als besonders geeignet für die kontinuierlich kombinierte Hormonersatztherapie erwiesen. Grundsätzlich kann die Behandlung mit einer kontinuierlichen Kombination von 1 mg Östradiol mit 0,5 mg NETA (Activelle^TM) in der Postmenopause, also ein Jahr nach der Menopause, begonnen werden. Das Nebenwirkungsprofil ist unter einer niedrig dosierten Hormonsubstitution deutlich günstiger als bei hochdosierten Hormonpräparaten. So treten schwere Beine, ein Zeichen für eine Überdosis, seltener auf.

Seitens der Frauen gibt es teilweise durchaus Vorbehalte gegenüber der Hormonsubstitution. Zum einen liegt dies an der mangelnden Kenntnis über den Nutzen einer Hormontherapie, zum anderen an der Sorge vor Gewichtszunahme, jedoch auch an der Angst vor Krebs und hier vor allem vor Brustkrebs. Die Sorge vor Gewichtszunahme ist insofern unbegründet, als es sich dabei nur um eine geringfügige Gewichtszunahme zu Beginn der Behandlung handelt. Diese ist auf eine Wassereinlagerung im Gewebe zurückzuführen und ist durchaus positiv zu bewerten, da dadurch die Elastizität und Widerstandsfähigkeit der Haut erhöht werden.

Im Hinblick auf die Entstehung von Brustkrebs hat die Auswertung der Daten von 50.000 Brustkrebspatientinnen und 100.000 gesunden Frauen ergeben, dass von 1.000 unbehandelten Frauen zwischen 50 und 70 Jahren durchschnittlich 45 an Brustkrebs erkranken. Eine Hormontherapie über bis zu 5 Jahre beeinflusst die Häufigkeit dieser Erkrankung nicht. Bei einer Langzeit-Therapie wurde eine leichte Steigerung der Brustkrebs-Inzidenz verzeichnet: 2 zusätzliche Brustkrebsfälle nach über 5 Jahren Therapie und 6 zusätzliche Fälle bei einer Therapiedauer von über 10 Jahren.

Bei der Entscheidung für oder gegen eine Langzeit-Therapie sollten Nutzen und Risiko im individuellen Fall abgewogen werden. Meist überwiegen die Vorteile einer solchen Therapie, da sie eine höhere Lebensqualität und gesundes Altern ermöglicht.

Dem geringfügig erhöhten Brustkrebsrisiko unter Hormonsubstitution stehen zudem eine verringerte Brustkrebssterblichkeit und eine deutlich verringerte Gesamtsterblichkeit gegenüber, die zu einer positiven Gesamtbewertung der Therapie führen.

Gerade im Hinblick auf die hohe Lebenserwartung ist die prophylaktische Hormonsubstitution von großer Bedeutung, um den Frauen im Alter drastische Einschränkungen der Lebensqualität durch vermeidbare chronische Erkrankungen zu ersparen.